Венозная трофическая язва
По международной классификации CEAP относится к классу С6 - тяжелейшая стадия
Не заживающий в течение 6 недель и более дефект кожи и мягких тканей, обусловленный хронической венозной недостаточностью
Факторы риска
- Варикозная болезньособенно длительно существующая у пожилых людей
- Травмы, хроническая ранаДаже небольшие раны могут стать воротами для инфекции и привести к образованию язвы при наличии венозной недостаточности.
- Посттромбофлебитический синдром, обструкцияПоследствия тромбоза глубоких вен, приводящие к повреждению клапанов и глобальному нарушению венозного оттока.
- Малоподвижный образ жизниСнижение мышечной активности замедляет отток крови из ног
- Сдавление венВнешнее сдавление вен патологическим образованием (опухолью) или анатомическим структурами (Синдром Мейо-Тернера)
- ОжирениесИзбыточный вес увеличивает нагрузку на вены и усугубляет венозную недостаточность.
- Врожденная аплазияиз-за недоразвития венозной системы некоторые участки вен могут отсутствовать
- Лимфедемаиз-за нарушения развития венозной системы страдает и функция
Механизм развития трофической язвы
I
- Нарушение венозного оттока: например на фоне нелеченого варикоза или посттромботической болезни вены не способны эффективно перекачивать кровь к сердцу, что приводит к её застою в нижних конечностях.
- Нарушение микроциркуляции: Повышенное давление в венах передается на мелкие сосуды, питающие кожу и ткани, что нарушает кровоснабжение и обмен веществ.
- Ишемия тканей: в результате застоя недостаток кислорода и питательных веществ приводит к кислородному голоданию тканей (ишемии) и их постепенному отмиранию (некрозу).
- Образование язвы: В результате некроза и отторжения омертвевших тканей образуется трофическая язва.
- Воспаление и инфекция: Рана, образовавшаяся на месте язвы, становится уязвимой для инфекции, что может усугубить воспаление и замедлить заживление.
- Хроническое течение: Венозные трофические язвы часто имеют хроническое течение из-за того, что имеют огрубевшие наркотизированные краяб что делает невозможным миграцию и размножение клеток.
Лечение методом "шейвинг с дермапластикой"
Показания для шейв-терапии:
- Наличие трофических венозных язв, которые не заживают при консервативном лечении.
- Признаки инфицирования или некроза тканей.
- Хронические язвы, которые имеют большие размеры или глубокие повреждения.
- Необходимость улучшения условий для регенерации тканей.
- Подготовка трофической язвы и нижней конечности: Перед проведением процедуры обязательно нужно устранить отёк конечности. Для этого мы применяем компрессионные изделия с высоким индексом жесткости или многослойный бандаж. Местное очищение язвы повязками с ионообменными средами, в результате язва приобретает очищенный вид как на фото 2.
- Операция: В зависимости от объема вмешательства может применяться местная или общая анестезия. Первым этапом дерматомом удаляются некротизированные ткани, остатки фибрина, старые грануляции. Это позволяет обновить регенерационные способности язвы (фото 3). Далее осуществляется забор кожного трансплантата как правило с передней поверхности бедра (фото 4) и пересаживается на подготовленную язву (фото5). Этот этап обычно длится 2 часа
- Постоперационный уход в стационаре обычно занимает 2-4 дня, пациент начинает ходить уже на следующий день после операции.
- Контроль за заживлением: Регулярные осмотры врача для оценки процесса заживления и при необходимости коррекции терапии. Прогнозируемый срок заживления 3-4 недели.
Методы лечения варикозного расширения вен
Эндовенозная лазерная облитерация
Видео проведения эндовенозной лазерной абляции (EVLA) при лечении варикозного расширения вен.
Эндовенозная лазерная облитерация — это современный малотравматичный метод лечения варикозного расширения вен, выполняемый через проколы кожи, который характеризуется высокой эффективностью и безопасностью.
Преимущества ЭВЛО:
Преимущества ЭВЛО:
- Минимальная травматичность: Нет разрезов и общего наркоза, что позволяет избежать значительных повреждений тканей.
- Быстрое восстановление: Пациенты могут вернуться к повседневной активности в тот же день или на следующий.
- Косметический эффект: Процедура выполняется через небольшой прокол, что минимизирует видимые следы на коже.
- Лазерное излучение вводится в поражённую вену через оптоволокно, где оно поглащается в воде с экзотермическим эффектом в 220-250 С, что нагревает стенку вены, вызывая её повреждение и последующую облитерацию (закрытие).
- Благодаря короткой рабочей части лазера всего 1-4 мм (дв разных модификациях) возможно обрабатывать практически любую вену. В некоторых случаях выполняется так называемая Totall EVLO, это значит, что каждую варикозную вену, включая труднодоступные притоки обрабатывают лазером.
- В результате прекращается кровоток в вене, и она со временем рассасывается.
Анестезия:
- Обычно выполняется под местной анестезией, позволяя пациенту самостоятельно ходить непосредственно после вмешательства.
- В некоторых случаях может быть использована спинальная анестезия, а если пациент не хочет "присутствовать на своей операции" возможно реализовать седацию.
- Небольшие боли (1-2 по 10-балльной шкале), возможны синяки.
- Ношение компрессионного трикотажа в течение 2 недель.
- Избежание физической нагрузки в течение 1 недели.
- Контрольные осмотры обычно назначаются через 7 дней, 3, 6 и 12 месяцев.
- Tермоиндуцированный тромбоз глубоких вен (EHIT) требующий своевременного выявления и лечения как правило, амбулаторно.
Интересные факты о лазере
Основываясь на результатах изучения селективного фототермолиза для ЭВЛО в разное время предложены лазерные аппараты работающие на различных длинах волн: 810, 870, 940, 970, 980, 1064, 1320, 1470 и 1560 нм. Учитывая, что для основных тканевых хромофоров пики поглощения приходятся на длину волны, близкой к 600 нм, для воды - 1500 нм, а предполагаемый хромофор внутри сосуда – гемоглобин, чей пик поглощения близок к 1000 нм, первая генерация лазеров представлена аппаратами, работающими именно в околомикронном диапазоне. Вторая генерация лазеров связана с внедрением в практику аппаратов, работающих на длине волны 1320 нм. И третья генерация – лазеры с длиной волны, близкой к 1500 нм
Форма эмиссии лазерного излучения на конце световода так же со временем претерпела изменения. На момент внедрения технологии применялись волокна с торцевой эмиссией излучения, которые зачищаются от оболочки на протяжении 4 до 8 мм в дистальной части для исключения термического повреждения волокна. Световод с радиальным типом эмиссии предполагает наличие отражающего элемента или линзы. В последней генерации световод содержит уже две линзы таким образом что рассеивание происходит в виде двух колец (технология Radial 2ring Fiber), что существенно снижает плотность мощности излучения и вероятность карбонизации в зоне поглощения
ЭВЛО использует высокоэнергетические лазеры для достижения экзотермической реакции в тканях, что приводит к различным эффектам в зависимости от температуры и времени нагревания.
Температурные эффекты:
Температурные эффекты:
- 42-45 °C: Обратимое повреждение клеток.
- 50 °C: Повреждение клеточных мембран, возможны некротические изменения.
- 50-80 °C: Денатурация протеинов; частичное разрушение сосудистой стенки происходит около 75 °C.
- 70-80 °C: Быстрый некроз тканей при кратковременной экспозиции (несколько десятков миллисекунд).
- 100 °C: Кипение воды; образуются пузырьки пара, которые движутся от волокна, конденсируясь на расстоянии 20 мм.
- 200-300 °C: Возможна диссоциация крови на углерод и газ - это как раз та температура, на которой работают современные лазеры..
Локальный перегрев с температурой превышающий 300 °C приводит к карбонизации, возникают локально только непосредственно у кончика световода. Такая картина часто наблюдается при применении световодов с торцевой эмиссией.
Карбонизированная ткань черного цвета эффективно поглощает лазерную энергию, увеличивая температуру до 1000°С при среднем значении 730 оС. В этих условиях углерод испаряется создавая яркие белые вспышки.
Последствия: Карбонизация нежелательна, так как она может привести к перфорации вены, поэтому выбор оборудования и опыт ЭВЛО играют ключевую роль в получении хорошего воспроизводимого результата
Карбонизированная ткань черного цвета эффективно поглощает лазерную энергию, увеличивая температуру до 1000°С при среднем значении 730 оС. В этих условиях углерод испаряется создавая яркие белые вспышки.
Последствия: Карбонизация нежелательна, так как она может привести к перфорации вены, поэтому выбор оборудования и опыт ЭВЛО играют ключевую роль в получении хорошего воспроизводимого результата
Склерозирующая терапия
Склеротерапия — один из старейших методов лечения варикозного расширения вен. В качестве действующего вещества применяются детергенты: Polidocanol и Sodium tetradecil sulfate, чей механизм действия заключается в слущивании билипидной мембраны эндотелия, что приводит к склеиванию и рассасыванию вены.
Наиболее широкое распространение Cклеротерапия по Тессари (Tessari) — это метод Foam-Form (пенной склеротерапии), при котором жидкий склерозант смешивается с воздухом (обычно 1:4) через специальный переходник между двумя шприцами до образования мелкодисперсной пены. Пена эффективнее вытесняет кровь и дольше контактирует со стенкой вены, обеспечивая надежную окклюзию (склеивание) сосуда.
Введение препарата:
Наиболее широкое распространение Cклеротерапия по Тессари (Tessari) — это метод Foam-Form (пенной склеротерапии), при котором жидкий склерозант смешивается с воздухом (обычно 1:4) через специальный переходник между двумя шприцами до образования мелкодисперсной пены. Пена эффективнее вытесняет кровь и дольше контактирует со стенкой вены, обеспечивая надежную окклюзию (склеивание) сосуда.
Введение препарата:
- Поступление микропены внутрь сосуда желательно проводить под УЗ-контролем для избежания паравазального введения.
- Общий объём вводимой пены не должен превышать 10 мл за одну процедуру.
- Пена способна проникать в самые извитые и труднодоступные варикозные вены
- Эффективно применяется при несафенном варикозе
- Существенно дешевле катетерных методик
- Для уменьшения хирургической травматизации тканей минифлебэктомия дополняется ЭХО склерооблитерацией варикозных притоков, особенно в зоне трофических расстройств.
- Ограниченные показания ввиду низкой эффективности - стволовые вены часто реканализируют
- Применяется как правило, как дополнение к основному этапу операции
- Часто - временная гиперпигментация кожи
- Крайне редко - у пациентов с пороком сердца (открытое овальное окно) противопоказан и может вызвать парадоксальную эмболию в артериальное русло, аллергия на препарат.
Противопоказания к склеротерапии
Абсолютные противопоказания к склеротерапии: известная аллергия на склерозант; острый тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии; местный локальный инфекционный процесс в зоне предполагаемой инъекции или генерализованная инфекция; имобольность, постельный режим; открытое овальное окно в сердце для пенной формы склерозанта.
Относительные противопоказания: Беременность; хроническая артериальная ишемия нижних конечностей IIб–IV степени; наличие декомпенсированной хронической патологии; крайне отягощенный аллергоанамнез; острый тромбоз поверхностных вен; эпизоды тромботических осложнений в анамнезе, тромбофилия, активный рак; мигрень на фоне введения пенной формы; тяжелые психические расстройства.
Относительные противопоказания: Беременность; хроническая артериальная ишемия нижних конечностей IIб–IV степени; наличие декомпенсированной хронической патологии; крайне отягощенный аллергоанамнез; острый тромбоз поверхностных вен; эпизоды тромботических осложнений в анамнезе, тромбофилия, активный рак; мигрень на фоне введения пенной формы; тяжелые психические расстройства.
Радиочастотная облитерация ClosureFast
Радиочастотная облитерация (РЧО) — это современный метод лечения варикозного расширения вен, использующий нагревательный элемент с автоматической коррекцией силы тока для стабильной температуры воздействия на вену в 120 С.
Преимущества РЧО ClosureFast в сравнении с традиционной влебэктомией:
Преимущества РЧО ClosureFast в сравнении с традиционной влебэктомией:
- Минимальная травматичность как и у ЭВЛО: Процедура выполняется без разрезов, что снижает риск осложнений и ускоряет восстановление.
- Быстрое восстановление: Пациенты могут вернуться к повседневной активности в тот же день.
- Комфорт: Процедура проводится под местной анестезией, что минимизирует дискомфорт, так же можно выполнить процедуру и в спинальной анестезии и под седацией.
- Операция проводится через прокол кожи. Внутрь поражённой вены вводится специальный катетер, который связан с радиочастотным генератором. При этом технология ClosureFast подразумевает нагревание рабочей части длиной 7 см до 120 С, аппарат посредством термопары самостоятельно регулирует силу тока
- Эта энергия нагревает стенки вены, вызывая их облитерацию и прекращение кровотока.
- Со временем вена рассасывается, оставляя здоровую венозную структуру.
Противопоказания такие же как и для лазера:
- Абсолютные: Активные злокачественные процессы, беременность, острый тромбоз.
- Относительные: Сложные анатомические особенности вен с необходимостью обрабатыват короткие участки длиной менее 7 мм.
- Tермоиндуцированный тромбоз глубоких вен (EHIT)
- Обычно выполняется под местной анестезией, позволяя пациенту самостоятельно ходить непосредственно после вмешательства.
- В некоторых случаях может быть использована спинальная анестезия, а если пациент не хочет "присутствовать на своей операции" возможно реализовать седацию.
- Небольшие боли (1-2 по 10-балльной шкале), возможны синяки.
- Ношение компрессионного трикотажа в течение 2 недель.
- Избежание физической нагрузки в течение 1 недели.
- Контрольные осмотры обычно назначаются через 7 дней, 3, 6 и 12 месяцев.
Амбулаторная флебэктомия
Минифлебэктомия — это хирургическая процедура, направленная на удаление варикозных вен с минимальной травматизацией тканей. Она часто проводится в сочетании с другими методами, такими как склеротерапия.
Обезболивание: в большинстве случаев применяется местная анестезия в области вмешательства.
Доступ к вене: Доступ к вене после выполняют через прокол кожи иглой 16-18G или тонким скальпелем. После выведения целевой вены с применением флебологических крючков, последняя брется на зажимы и разобщается. Этот этап проводится каждые 3-10 см по ходу целевого сосуда.
Существуют различные методы выполнения минифлебэктомии, среди которых наиболее распространены способ Варади, Мюллера, Эша.
Удаление ствола большой подкожной вены так же возможно проводить в амбулаторных условиях, по методике короткого инвагинационного стриппинга с применением так называемого PIN-стриппера. Паховый разрез при этом проводится по УЗИ и составляет обычно 3-4 см по линии бикини. вена удаляется через прокол на голени в 3-4 мм как указано на рисунке. Пациент в день процедуры может идти домой.
Обезболивание: в большинстве случаев применяется местная анестезия в области вмешательства.
Доступ к вене: Доступ к вене после выполняют через прокол кожи иглой 16-18G или тонким скальпелем. После выведения целевой вены с применением флебологических крючков, последняя брется на зажимы и разобщается. Этот этап проводится каждые 3-10 см по ходу целевого сосуда.
Существуют различные методы выполнения минифлебэктомии, среди которых наиболее распространены способ Варади, Мюллера, Эша.
Удаление ствола большой подкожной вены так же возможно проводить в амбулаторных условиях, по методике короткого инвагинационного стриппинга с применением так называемого PIN-стриппера. Паховый разрез при этом проводится по УЗИ и составляет обычно 3-4 см по линии бикини. вена удаляется через прокол на голени в 3-4 мм как указано на рисунке. Пациент в день процедуры может идти домой.
Пример результата лечения трофической язвы без дермапластики
При появлении трофической язвы пациенты сталкиваются с целым рядом проблем, такими как отказ от лечения в «чистом» хирургическом отделении, зачастую предлагается лечение в отделении гнойной хирургии с низким процентом их заживления, местная терапия
Такие язвы могут существовать годами, не давая покоя из-за боли, ограничением социальных контактов, постоянной боязни повредить язвенный дефект.
Такие язвы могут существовать годами, не давая покоя из-за боли, ограничением социальных контактов, постоянной боязни повредить язвенный дефект.
Но при правильном специализированном лечении на сегодняшний день в большинстве случае возможно проведение лечения в амбулаторных условиях. Местное лечение трофических язв происходит в зависимости от причин, вида язвы и стадии раневого процесса
Записаться на прием
Записаться на прием
Станьте на шаг ближе к решению Ваших проблем
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных
и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Личный сайт доктора
Все права защищены
Все права защищены