Venózny trofický vred
Podľa medzinárodnej klasifikácie CEAP patrí do triedy C6 – najpokročilejšie štádium chronického žilového ochorenia.
Venózny trofický vred je defekt kože a mäkkých tkanív, ktorý sa nehojí dlhšie ako 6 týždňov a vzniká v dôsledku chronickej venóznej insuficiencie.
Rizikové faktory
- Kŕčové žilyNajmä dlhodobo neliečené kŕčové žily u starších pacientov významne zvyšujú riziko vzniku venózneho trofického vredu.
- Poranenia a chronické ranyAj drobné poranenia kože môžu predstavovať vstupnú bránu pre infekciu a pri prítomnosti chronickej venóznej insuficiencie viesť k vzniku trofického vredu.
- Posttrombotický syndróm a venózna obštrukciaNásledky hlbokej žilovej trombózy spôsobujú poškodenie žilových chlopní a závažné poruchy odtoku žilovej krvi.
- Sedavý spôsob životaNedostatok pohybu znižuje aktivitu svalovej pumpy dolných končatín a spomaľuje odtok krvi z nôh.
- Kompresia žílVonkajší tlak spôsobený nádorom alebo anatomickými anomáliami (napríklad Mayov-Turnerov syndróm) môže významne zhoršiť venózny odtok.
- ObezitaNadmerná telesná hmotnosť zvyšuje zaťaženie žilového systému a podporuje progresiu chronickej venóznej insuficiencie.
- Vrodená aplázia žílPri vrodených vývojových poruchách môžu niektoré úseky žilového systému úplne chýbať alebo byť nedostatočne vyvinuté.
- LymfedémPorucha lymfatického systému zhoršuje opuch dolných končatín a negatívne ovplyvňuje hojenie tkanív.
Mechanizmus vzniku venózneho trofického vredu
- Porucha venózneho odtoku: Napríklad pri neliečených kŕčových žilách alebo posttrombotickom syndróme nie sú žily schopné účinne odvádzať krv späť k srdcu. Výsledkom je jej hromadenie v dolných končatinách.
- Porucha mikrocirkulácie: Zvýšený tlak v žilách sa prenáša na drobné cievy zásobujúce kožu a podkožné tkanivá, čím sa narúša ich prekrvenie a výmena živín.
- Ischémia tkanív: Dlhodobý venózny stáza spôsobuje nedostatok kyslíka a živín, čo vedie ku kyslíkovému hladovaniu tkanív (ischémii) a ich postupnému odumieraniu (nekróze).
- Vznik trofického vredu: V dôsledku nekrózy a odlučovania odumretého tkaniva vzniká venózny trofický vred.
- Zápal a infekcia: Otvorená rana je náchylná na bakteriálnu infekciu, ktorá môže zhoršiť zápalový proces a výrazne spomaliť hojenie.
- Chronický priebeh: Venózne trofické vredy majú často dlhodobý chronický priebeh. Tvrdé nekrotické povlaky a chronický zápal bránia migrácii buniek a regenerácii tkaniva, čo výrazne spomaľuje hojenie.
Liečba metódou shave s dermoplastikou
Indikácie na shave terapiu:
- Prítomnosť venóznych trofických vredov, ktoré sa napriek konzervatívnej liečbe dlhodobo nehoja.
- Prítomnosť infekcie alebo nekrózy tkaniva.
- Rozsiahle alebo hlboké chronické trofické vredy.
- Potreba vytvoriť vhodné podmienky na regeneráciu a hojenie tkanív.
- Príprava trofického vredu a dolnej končatiny: Pred zákrokom je nevyhnutné odstrániť opuch dolnej končatiny. Na tento účel používame kompresívne pomôcky s vysokou kompresnou triedou alebo viacvrstvové kompresívne bandáže. Lokálne čistenie trofického vredu sa vykonáva pomocou moderných krytí a materiálov na podporu hojenia. Výsledkom je čisté spodina vredu pripravená na chirurgický zákrok (obr. 2).
- Operačný výkon: Rozsah anestézie závisí od veľkosti výkonu a môže byť lokálny alebo celkový. V prvej fáze sa dermatómom odstránia nekrotické tkanivá, zvyšky fibrínu a staré granulačné tkanivo. Tým sa obnovia podmienky potrebné na regeneráciu vredu (obr. 3). Následne sa z prednej plochy stehna odoberie kožný transplantát (obr. 4), ktorý sa transplantuje na pripravený trofický vred (obr. 5). Operačný výkon zvyčajne trvá približne 2 hodiny.
- Pooperačná starostlivosť: Hospitalizácia spravidla trvá 2 až 4 dni. Pacient začína chodiť už nasledujúci deň po operácii.
- Kontrola hojenia: Pravidelné kontroly umožňujú lekárovi sledovať priebeh hojenia a podľa potreby upraviť liečbu. Predpokladaná doba zahojenia je približne 3 až 4 týždne.
Metódy liečby kŕčových žíl
Endovenózna laserová ablácia (EVLA)
Endovenózna laserová ablácia (EVLA) — je moderná, minimálne invazívna metóda liečby kŕčových žíl. Výkon sa vykonáva cez drobný vpich do kože a vyznačuje sa vysokou účinnosťou, bezpečnosťou a rýchlym zotavením.
Výhody EVLA:
Výhody EVLA:
- Minimálna invazivita – bez chirurgických rezov a bez potreby celkovej anestézie, čím sa minimalizuje poškodenie tkanív.
- Rýchla rekonvalescencia – väčšina pacientov sa môže vrátiť k bežným denným aktivitám už v deň zákroku alebo nasledujúci deň.
- Výborný estetický výsledok – zákrok sa vykonáva cez malý vpich, takže na koži nezostávajú takmer žiadne viditeľné jazvy.
- Laserové vlákno sa zavedie do postihnutej žily, kde laserová energia spôsobí jej uzavretie pôsobením tepla.
- Vďaka krátkej aktívnej časti laserového vlákna (1–4 mm podľa typu) je možné ošetriť prakticky každú postihnutú žilu. V niektorých prípadoch sa vykonáva tzv. Total EVLA, pri ktorej sa laserom ošetrujú aj ťažšie dostupné varikózne vetvy.
- Po uzavretí žily sa prietok krvi presmeruje do zdravých žíl a ošetrená žila sa postupne vstrebáva.
- zhubné nádorové ochorenia,
- tehotenstvo,
- akútna hlboká žilová trombóza.
Anestézia:
- Zákrok sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii, ktorá umožňuje pacientovi chodiť bezprostredne po výkone.
- V niektorých prípadoch je možné použiť spinálnu anestéziu. Ak si pacient neželá byť počas výkonu pri vedomí, je možné zabezpečiť aj sedáciu.
- Mierna bolesť (približne 1–2 z 10) a drobné modriny sú po zákroku bežné.
- Noste kompresívne pančuchy počas 2 týždňov.
- Vyhnite sa intenzívnej fyzickej záťaži počas 1 týždňa.
- Kontrolné vyšetrenia sa zvyčajne vykonávajú po 7 dňoch, následne po 3, 6 a 12 mesiacoch.
- Tepelne indukovaná trombóza hlbokých žíl (EHIT), ktorá si vyžaduje včasné odhalenie a liečbu, vo väčšine prípadov ambulantnou formou.
Princíp laserovej liečby (EVLA)
Na základe výsledkov výskumu selektívnej fototermolýzy boli pre metódu EVLA postupne vyvinuté laserové systémy pracujúce s rôznymi vlnovými dĺžkami: 810, 870, 940, 970, 980, 1064, 1320, 1470 a 1560 nm.
Keďže hlavnými tkanivovými chromofórmi sú hemoglobín (maximum absorpcie približne pri 1 000 nm) a voda (maximum absorpcie približne pri 1 500 nm), vývoj laserových systémov sa orientoval práve na tieto spektrálne oblasti.
Prvá generácia laserov pracovala vo vlnových dĺžkach blízkych absorpčnému maximu hemoglobínu. Druhá generácia zaviedla do klinickej praxe lasery s vlnovou dĺžkou 1320 nm, zatiaľ čo tretia generácia využíva lasery s vlnovou dĺžkou približne 1470–1560 nm, ktoré dosahujú vysokú absorpciu vo vode a umožňujú šetrnejšie ošetrenie žilovej steny.
Keďže hlavnými tkanivovými chromofórmi sú hemoglobín (maximum absorpcie približne pri 1 000 nm) a voda (maximum absorpcie približne pri 1 500 nm), vývoj laserových systémov sa orientoval práve na tieto spektrálne oblasti.
Prvá generácia laserov pracovala vo vlnových dĺžkach blízkych absorpčnému maximu hemoglobínu. Druhá generácia zaviedla do klinickej praxe lasery s vlnovou dĺžkou 1320 nm, zatiaľ čo tretia generácia využíva lasery s vlnovou dĺžkou približne 1470–1560 nm, ktoré dosahujú vysokú absorpciu vo vode a umožňujú šetrnejšie ošetrenie žilovej steny.
Tvar vyžarovania laserovej energie na konci optického vlákna sa postupne vyvíjal.
Na začiatku sa používali vlákna s čelnou emisiou, pri ktorých sa ochranný obal odstraňuje v dĺžke približne 4 až 8 mm na distálnom konci, aby sa zabránilo jeho tepelnému poškodeniu.
Radiálne optické vlákna obsahujú odrazový prvok alebo špeciálnu šošovku, ktorá zabezpečuje rovnomerné rozptýlenie laserovej energie do strán.
Najnovšia generácia radiálnych vlákien využíva dvojprstencové vyžarovanie (Radial 2ring Fiber). Táto technológia znižuje hustotu výkonu laserového žiarenia a zároveň výrazne znižuje riziko karbonizácie v mieste absorpcie energie.
Na začiatku sa používali vlákna s čelnou emisiou, pri ktorých sa ochranný obal odstraňuje v dĺžke približne 4 až 8 mm na distálnom konci, aby sa zabránilo jeho tepelnému poškodeniu.
Radiálne optické vlákna obsahujú odrazový prvok alebo špeciálnu šošovku, ktorá zabezpečuje rovnomerné rozptýlenie laserovej energie do strán.
Najnovšia generácia radiálnych vlákien využíva dvojprstencové vyžarovanie (Radial 2ring Fiber). Táto technológia znižuje hustotu výkonu laserového žiarenia a zároveň výrazne znižuje riziko karbonizácie v mieste absorpcie energie.
Metóda EVLA využíva vysokoenergetický laser na vytvorenie kontrolovaného tepelného účinku v žilovej stene. Výsledný efekt závisí od dosiahnutej teploty a času jej pôsobenia.
Teplotné účinky:
Teplotné účinky:
- 42–45 °C – reverzibilné poškodenie buniek.
- 50 °C – poškodenie bunkových membrán, môžu sa objaviť nekrotické zmeny.
- 50–80 °C – denaturácia bielkovín; približne pri 75 °C dochádza k poškodeniu cievnej steny.
- 70–80 °C – rýchla nekróza tkaniva pri krátkodobom pôsobení.
- 100 °C – voda sa mení na paru, vznikajú parné bubliny, ktoré sa šíria približne do vzdialenosti 20 mm od vlákna.
- 200–300 °C – môže dôjsť k disociácii krvi na uhlík a plyn; ide o teploty, pri ktorých pracujú moderné laserové systémy.
Lokálne prehriatie s teplotou presahujúcou 300 °C vedie ku karbonizácii tkaniva, ktorá vzniká iba v bezprostrednej blízkosti konca optického vlákna. Tento jav sa najčastejšie pozoruje pri vláknach s čelnou emisiou.
Karbonizované tkanivo intenzívne pohlcuje laserovú energiu, pričom teplota môže dosiahnuť až 1 000 °C (v priemere približne 730 °C). Za týchto podmienok sa uhlík odparuje a vznikajú charakteristické svetelné záblesky.
Dôsledky: Karbonizácia je nežiaduci jav, pretože môže zvýšiť riziko perforácie žily. Preto zohráva správny výber laserového systému, typu optického vlákna a skúsenosť operatéra zásadnú úlohu pri dosiahnutí bezpečného a reprodukovateľného výsledku.
Karbonizované tkanivo intenzívne pohlcuje laserovú energiu, pričom teplota môže dosiahnuť až 1 000 °C (v priemere približne 730 °C). Za týchto podmienok sa uhlík odparuje a vznikajú charakteristické svetelné záblesky.
Dôsledky: Karbonizácia je nežiaduci jav, pretože môže zvýšiť riziko perforácie žily. Preto zohráva správny výber laserového systému, typu optického vlákna a skúsenosť operatéra zásadnú úlohu pri dosiahnutí bezpečného a reprodukovateľného výsledku.
Skleroterapia
Skleroterapia patrí medzi najdlhšie používané metódy liečby kŕčových žíl. Ako sklerotizačná látka sa používajú detergenty, napríklad Polidocanol alebo Sodium tetradecyl sulfate, ktorých účinok spočíva v poškodení endotelu cievnej steny, čo vedie k uzavretiu a postupnému vstrebaniu žily.
Najčastejšie sa dnes využíva Tessariho metóda (Tessari) – forma penovej skleroterapie, pri ktorej sa tekutý sklerotizačný roztok zmieša so vzduchom (zvyčajne v pomere 1 : 4) pomocou špeciálnej spojky medzi dvoma striekačkami. Vzniknutá pena vytláča krv z cievy, zostáva dlhšie v kontakte so stenou žily a zabezpečuje spoľahlivé uzavretie cievy.
Aplikácia sklerotizačného roztoku:
Najčastejšie sa dnes využíva Tessariho metóda (Tessari) – forma penovej skleroterapie, pri ktorej sa tekutý sklerotizačný roztok zmieša so vzduchom (zvyčajne v pomere 1 : 4) pomocou špeciálnej spojky medzi dvoma striekačkami. Vzniknutá pena vytláča krv z cievy, zostáva dlhšie v kontakte so stenou žily a zabezpečuje spoľahlivé uzavretie cievy.
Aplikácia sklerotizačného roztoku:
- V prípade hlbšie uložených alebo väčších žíl sa odporúča aplikácia pod ultrazvukovou kontrolou, aby sa zabránilo podaniu mimo cievy.
- Celkový objem aplikovanej peny by nemal presiahnuť 10 ml počas jedného zákroku.
- Pena dokáže preniknúť aj do kľukatých a ťažko dostupných varikóznych žíl
- Účinná aj pri recidivujúcich kŕčových žilách
- Výrazne nižšie náklady v porovnaní s katétrovými metódami
- Na zníženie chirurgickej záťaže sa miniflebektómia často dopĺňa echom navigovanou penovou skleroterapiou varikóznych prítokov, najmä pri trofických zmenách.
- Obmedzené možnosti použitia pri veľkých kmeňových žilách vzhľadom na vyššie riziko ich opätovného spriechodnenia (rekanalizácie)
- Najčastejšie sa používa ako doplnok k hlavnej metóde liečby
- Často sa môže objaviť prechodná hyperpigmentácia kože
- Vo veľmi zriedkavých prípadoch je metóda kontraindikovaná u pacientov s otvoreným foramen ovale (PFO), pretože môže zvýšiť riziko paradoxnej embólie. Možná je aj alergická reakcia na sklerotizačný roztok.
Kontraindikácie skleroterapie
Absolútne kontraindikácie skleroterapie: známa alergia na sklerotizačný roztok; akútna hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia; lokálny infekčný proces v mieste plánovanej aplikácie alebo generalizovaná infekcia; imobilita alebo dlhodobý pokoj na lôžku; otvorené oválne okno (PFO) pri penovej forme skleroterapie.
Relatívne kontraindikácie: tehotenstvo; chronická arteriálna ischémia dolných končatín v štádiu IIb–IV; prítomnosť dekompenzovaného chronického ochorenia; výrazne zaťažená alergická anamnéza; akútna trombóza povrchových žíl; tromboembolické príhody v anamnéze; trombofília; aktívne onkologické ochorenie; migréna pri použití penovej formy skleroterapie; závažné psychiatrické ochorenia.
Relatívne kontraindikácie: tehotenstvo; chronická arteriálna ischémia dolných končatín v štádiu IIb–IV; prítomnosť dekompenzovaného chronického ochorenia; výrazne zaťažená alergická anamnéza; akútna trombóza povrchových žíl; tromboembolické príhody v anamnéze; trombofília; aktívne onkologické ochorenie; migréna pri použití penovej formy skleroterapie; závažné psychiatrické ochorenia.
Rádiofrekvenčná ablácia (RFA) ClosureFast
Rádiofrekvenčná ablácia (RFA) je moderná minimálne invazívna metóda liečby kŕčových žíl, pri ktorej sa používa vykurovací prvok s automatickou reguláciou výkonu na udržiavanie stabilnej teploty približne 120 °C.
Výhody metódy ClosureFast v porovnaní s klasickou operáciou žíl:
Výhody metódy ClosureFast v porovnaní s klasickou operáciou žíl:
- Minimálna invazivita – podobne ako pri EVLA sa zákrok vykonáva bez chirurgických rezov, čo znižuje riziko komplikácií a urýchľuje rekonvalescenciu.
- Rýchle zotavenie – väčšina pacientov sa môže vrátiť k bežným denným aktivitám už v deň zákroku.
- Komfort pre pacienta – výkon sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii, čím sa minimalizuje diskomfort. V prípade potreby je možné použiť aj spinálnu anestéziu alebo sedáciu.
- Zákrok sa vykonáva cez drobný vpich do kože. Do postihnutej žily sa zavedie špeciálny katéter pripojený k rádiofrekvenčnému generátoru. Systém ClosureFast zahrieva pracovnú časť katétra s dĺžkou 7 cm na približne 120 °C, pričom teplota je automaticky kontrolovaná pomocou zabudovaných senzorov.
- Tepelná energia spôsobí uzavretie žily a zastavenie prietoku krvi.
- Ošetrená žila sa postupne vstrebáva a krvný obeh sa presmeruje do zdravých žíl.
Kontraindikácie:
- Absolútne: Aktívne zhubné nádorové ochorenia, tehotenstvo, akútna hlboká žilová trombóza.
- Relatívne: zložité anatomické pomery žíl, pri ktorých je potrebné ošetriť veľmi krátke úseky žily (kratšie ako 7 mm).
- tepelne indukovaná trombóza hlbokých žíl (EHIT).
- Výkon sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii, ktorá umožňuje pacientovi chodiť bezprostredne po zákroku.
- V odôvodnených prípadoch je možné použiť spinálnu anestéziu alebo sedáciu.
- Mierna bolesť (približne 1–2 body z 10) a drobné modriny sú po zákroku bežné.
- Noste kompresívne pančuchy počas 2 týždňov.
- Vyhnite sa intenzívnej fyzickej záťaži počas 1 týždňa.
- Kontrolné vyšetrenia sa zvyčajne vykonávajú po 7 dňoch, následne po 3, 6 a 12 mesiacoch.
Ambulantná miniflebektómia
Miniflebektómia je chirurgický zákrok zameraný na odstránenie kŕčových žíl s minimálnym poškodením okolitých tkanív. Často sa kombinuje s ďalšími metódami liečby, napríklad so skleroterapiou.
Anestézia: vo väčšine prípadov sa zákrok vykonáva v lokálnej anestézii v oblasti výkonu.
Prístup k žile: prístup sa vytvára drobným vpichom kože ihlou 16–18 G alebo tenkým skalpelom. Po uvoľnení cieľovej žily pomocou flebologických háčikov sa žila zachytí svorkou a postupne sa odstraňuje po úsekoch dlhých približne 3–10 cm. Existuje viacero techník miniflebektómie, pričom najznámejšie sú metódy Varadyho, Müllera a Asvala.
Odstránenie kmeňa veľkej safény je možné vykonať aj ambulantne pomocou metódy krátkeho invaginačného strippingu s použitím tzv. PIN strippera. Laserový prístup sa pritom vytvára pod ultrazvukovou kontrolou a zvyčajne sa nachádza 3–4 cm pod trieslovou ryhou. Žila sa následne odstráni cez drobný rez na predkolení s veľkosťou približne 3–4 mm. Pacient môže odísť domov ešte v deň zákroku.
Anestézia: vo väčšine prípadov sa zákrok vykonáva v lokálnej anestézii v oblasti výkonu.
Prístup k žile: prístup sa vytvára drobným vpichom kože ihlou 16–18 G alebo tenkým skalpelom. Po uvoľnení cieľovej žily pomocou flebologických háčikov sa žila zachytí svorkou a postupne sa odstraňuje po úsekoch dlhých približne 3–10 cm. Existuje viacero techník miniflebektómie, pričom najznámejšie sú metódy Varadyho, Müllera a Asvala.
Odstránenie kmeňa veľkej safény je možné vykonať aj ambulantne pomocou metódy krátkeho invaginačného strippingu s použitím tzv. PIN strippera. Laserový prístup sa pritom vytvára pod ultrazvukovou kontrolou a zvyčajne sa nachádza 3–4 cm pod trieslovou ryhou. Žila sa následne odstráni cez drobný rez na predkolení s veľkosťou približne 3–4 mm. Pacient môže odísť domov ešte v deň zákroku.
Príklad výsledku liečby venózneho trofického vredu bez dermoplastiky
Pri vzniku venózneho trofického vredu sa pacienti často stretávajú s viacerými problémami. Neraz im býva odporúčaná liečba na oddeleniach septickej chirurgie namiesto špecializovanej cievnej starostlivosti, čo môže nepriaznivo ovplyvniť výsledok liečby.
Takéto vredy môžu pretrvávať celé mesiace alebo dokonca roky. Spôsobujú bolesť, výrazne obmedzujú každodenné aktivity, znižujú kvalitu života a vyvolávajú obavy z ďalšieho poškodenia rany.
Takéto vredy môžu pretrvávať celé mesiace alebo dokonca roky. Spôsobujú bolesť, výrazne obmedzujú každodenné aktivity, znižujú kvalitu života a vyvolávajú obavy z ďalšieho poškodenia rany.
Pri správne zvolenej špecializovanej liečbe je dnes vo väčšine prípadov možné úspešne liečiť venózne trofické vredy ambulantne. Spôsob lokálnej liečby sa vždy prispôsobuje príčine vzniku vredu, jeho rozsahu a aktuálnemu štádiu procesu hojenia.
Objednajte sa na vyšetrenie
Objednajte sa na vyšetrenie
Urobte prvý krok k riešeniu svojich zdravotných problémov.
Kliknutím na tlačidlo súhlasíte so spracovaním osobných údajov a potvrdzujete, že ste sa oboznámili so zásadami ochrany osobných údajov.
Oficiálna webová stránka
Všetky práva vyhradené.
Objednajte sa na vyšetrenie
flebologbulatov@gmail.com
Všetky práva vyhradené.
Objednajte sa na vyšetrenie
flebologbulatov@gmail.com